【注】夏季スピードコースのご予約時には適用されません。直接お電話でお申込ください。
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入校が決まりましたら、当フォームでお知らせくださいませ。
なお、入校に関する詳細はこちらをご覧ください。
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| 入校希望日（必須） |
平成年 月 日 ※入校日 毎週水・土曜日 午前8:30〜 |
■入校カレンダー (下記の入校日以外に入校ご希望の方はお電話でお問合せください。) |
2008年7月
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2008年8月
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2008年9月
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| ※緑色の枠の日付が入校日です。 赤字は休校日です。 |
| お名前 （必須） |
様 |
| フリガナ （必須） |
（全角カナ） |
希望する
教習内容 （必須） |
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| 生年月日 （必須） |
昭和 平成年
月日生まれ 歳（半角） |
| ご住所 （必須） |
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連絡先電話番号
（自宅又は携帯） （必須） |
(例:半角 090-1111-2222) |
| お支払い方法 （必須） |
現金またはお振込 クレジットローン※ 未定 |
| Ｅメールアドレス （必須） |
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| ご 職 業 （必須） |
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| 勤務先・学校名 |
※学生の方は部活・サークル名 |
| お持ちの免許 |
大型又は中型
普通
大特
大自二
普自二 原付 |
お問合せ・ご質問事項等が
ございましたらご記入ください。 |
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※クレジットローンのご利用に関してはローン用紙の記入等、事前のお手続きが必要になります。
詳しくは受付担当者よりご案内申し上げます。
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● 半角カタカナの使用はご遠慮ください。
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